Bella Giornata

晴れの日も雨の日も電波を撒き散らし続けるチラシの裏系ブログ兼備忘録

スポンサーサイト

上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。
  1. --/--/--(--) --:--:--|
  2. スポンサー広告|
  3. トラックバック(-)|
  4. コメント(-)

尼崎列車事故と完璧主義

尼崎脱線事故特集(YOMIURI ON-LINE)
今日の読売夕刊「よみうり寸評」の一部です。

今日も変わらず電車は走り、飛行機は飛ぶ。JR、日航はじめあらゆる交通、輸送機関は大型連休の運行に一段と心を引き締め当たって欲しい。断じて無事故をと誓って欲しい
尼崎直後というのに踏切事故やオーバーランがいくつも起きている。まずは他人事と考えぬことだ。<全てのエラーはヒューマンエラーである>
それを肝に銘じない組織は劣化した組織である

これの何が気にかかったかと言うと、「断じて無事故を」という一文です。発想としては、いま散々叩かれているJR西日本の「10秒たりとも断じて遅れてはならない」というのと同じのように思うのは私だけでしょうか。直後に茨城での踏み切り事故などに触れていますが、そのことと尼崎の事故にどのような関係があると…。

世の中には避けられないものと避けられるものがあると私は思います。尼崎の事故でいえば、オーバーランしたことは避けられないこと。確かに、乗客の命と時間を預かっているという高い職業倫理観とやらを持って注意していれば避けられたのかもしれませんが、彼らも人間ですから。急にたくさん報道されるようになって、なんか急に起こるようになったように思いがちですが、報道されるかされないかの違いで(現に高見運転士の前のオーバーランについてはその当時に報道されていた形跡はありません)、まあ、オーバーランなんて良くあることでしょう。また、踏み切りでトレーラーが脱輪していてそれにぶつかった事故と今回の事故を同列に論じるのは乱暴に過ぎるように思います。これらは一様に"避けられないもの"というべきだからです。
ただ、尼崎の事故は避けられました。遅れたまま走っていれば。それができなかったのはJR西日本のシステムの問題であって、これは責められるべきです。極端な話、オーバーランはしょっちゅう起きているが、それに起因して毎回100人の乗客が死んでいるわけではない。事故がおきたのはその会社だったからだ。ということでしょうから。

<全てのエラーはヒューマンエラーである>というのは失敗学の法則に出てくる言葉です。読んだことはあるのですが、内容を殆ど覚えていないので的外れな議論になっているかもしれません。しかし、少なくともこの寸評では

"全てのエラーはヒューマンエラーである。従って、ヒューマンエラーを完全になくすことは全てのエラーをなくすことを意味する。全てのエラーをなくすためにヒューマンエラーの根絶に尽くすべきだ"

という意味で引用しているように思われます。

私に言わせれば、ヒューマンエラーはそれ自体を完全になくすことなどできるわけがありません。読売の中の人にはできるのかもしれませんが、私には無理です。どちらが多数派であるかは言うまでもないと思います。「神だけが完璧なんだ」というのは嫌な言葉ですが、ある意味では真理であって、無理にヒューマンエラーをゼロにしようとすると、もともと大して発生率の高くないものをさらに減らすのには大変な労力が必要になるし、行き過ぎると却ってこういう大事故が起こる。それくらいなら、ヒューマンエラーが発生してもそれをFALE SAFEにとどめるシステムを構築することの方が(結果として下方修正を余儀なくされるような事態を招いたことを考えれば)よほど費用対効果の面で優れているんじゃないでしょうか。

もちろん、システムの問題が今回の事故の全てだというつもりは毛頭ありませんが、"断じて無事故"などという言葉をこういう場面で使うようなメンタリティこそがこの事故の根底にあるんじゃないかと日ごろヒューマンエラーを撒き散らしている人間にしてみれば思ったりもするわけです。

関連記事:JR西日本の事故と、いくつかの数字、過去記事 (札幌から  ニュースの現場で考えること)
どうやらオーバーランの報道云々については私がただ目にしていなかっただけのようです。にしても、なおさら、西は酷いな、と。
スポンサーサイト
  1. 2005/04/28(木) 19:19:10|
  2. News|
  3. トラックバック:3|
  4. コメント:2

03 | 2005/04 | 05
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
- - - - - 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30

Myblog List

Recent Entries

Recent Comments

Recent Trackbacks

Archives

Category

Links

Search

上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。